Prof. dr. Goos Laverman is internist-nefroloog bij de Ziekenhuis Groep Twente in Almelo. Hij leidt onderzoek naar de inzet van technologie bij glycemische variabiliteiten in diabetes type 2, onder meer met de zelfontwikkelde diameter-app. Prof. Laverman is ook lid van de wetenschappelijke adviesraad van het diabetesfonds. Vroege opsporing en behandeling van diabetes type 2, onder andere om nierschade te voorkomen, is een thema dat hem bezighoudt.
Er is een sterk verband tussen diabetes en nierschade; chronische nierschade is zelfs de meest voorkomende complicatie van diabetes, in bijna 28% van de gevallen1,2. In de totale populatie zijn diabetes en hypertensie de meest voorkomende oorzaken van eindstadium nierfalen3. Van de mensen die in de praktijk van prof. Laverman dialyse-afhankelijk zijn, heeft zo’n 20% ook diabetes.
Maar niet iedereen met nierfalen heeft diabetes als oorzaak.
De cijfers benadrukken de samenhang tussen de twee aandoeningen. Er zijn verschillende risicofactoren voor nierschade die ook een rol spelen bij diabetes, waaronder bloeddruk, mate van albuminurie, roken, overgewicht, dyslipidemie en bloedglucoseconcentraties. Naast een risicofactor voor nierfalen, is nierschade ook een onafhankelijke risicofactor voor het optreden van hart- en vaatziekten4.
Heterogeen ziektebeeld
Nierschade bij diabetes ontstaat geleidelijk. In de eerste jaren van diabetes, maar ook bij overgewicht, zal glomerulaire hyperfiltratie ontstaan. Hierdoor lijkt de nierfunctie toegenomen. Geleidelijk ontstaat er albuminurie (uitscheiding van albumine in de urine), die in de loop der jaren steeds verder kan toenemen5. Albuminurie is een belangrijke indicatie voor het optreden van nierschade en geleidelijk zal de nierfunctie ook achteruitgaan. De nierfunctie wordt vaak uitgedrukt in de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid: de eGFR. In de beginfase van chronische nierschade kan de schade vaak al gemeten worden aan de hand van albuminurie, terwijl de geschatte nierfunctie aan de hand van de eGFR nog normaal lijkt. Hierbij is het belangrijk om te beseffen dat bij diabetes type 2 een aantal veranderingen optreden in de nierfysiologie. Diabetische nierschade is geen eenduidig ziektebeeld, soms wordt er een grote rol gespeeld door hypertensie, door overgewicht of juist door roken. Het tijdig herkennen van diabetische nierschade is van belang voor de langetermijnprognose.
De classificatie van chronische nierschade geeft de verhouding aan tussen enerzijds de nierfunctie en anderzijds de mate van albuminurie6. In het overzicht (afbeelding 1) is sprake van matig verhoogde albuminurie onder A2 en van ernstig verhoogde albuminurie onder A3. Uit de tabel blijkt ook dat iemand met een normale nierfunctie, maar wel met ernstig verhoogde albuminurie een flink verhoogd risico heeft op het ontstaan van nierfalen én hart- en vaatziekten. Dat vraagt attentie van de behandelaren. Het tijdig herkennen van albuminurie en het opstarten van een vroege interventie is nodig om de nierfunctie zo lang mogelijk goed te houden.
Afbeelding 1: Stadiëring van het risico op nierfalen en hart- en vaatziekten op basis van albuminurie en eGFR categorieën (KDIGO guideline CKD, 20246)
Bescherming van de nieren met medicatie
Voor bescherming van de nieren bij diabetes type 2 is verlaging van de bloeddruk en albuminurie via blokkade van het Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem (RAAS) de hoeksteen in de behandeling7. Dit zijn de ACE-remmers en angiotensinereceptor blokkers (ARB’s). Deze middelen verlagen de druk in de glomerulus, het filter in de nieren. Dit leidt tot minder progressie van nierschade, waardoor de hoeveelheid eiwit in de urine vermindert. Het is belangrijk om te zoeken naar de maximale dosering. Daarnaast is ‘ontzouten’ nodig om de RAAS-blokkade het optimale effect te geven. Veel mensen met diabetes type 2 houden veel zout vast en in die situatie werkt de medicatie minder goed. Dus: iemand die een RAAS-blokkade krijgt, is dan ook gebaat bij een zoutarm dieet en eventueel een diureticum. Dit is een klein stukje maatwerk.
SGLT2-remmers: nieuwe middelen ter bescherming
Het aantal studies en daarmee deelnemers naar het effect van SGLT2-remmers op de bescherming van de nieren is de afgelopen jaren sterk gegroeid. De studies tonen een langzamere achteruitgang van de nierfunctie dankzij SGLT2-remmers, maar ook een afname van hart- en vaatproblemen of zelfs sterfte. Zo tonen de studies onder meer een 13% reductie op myocardinfarct en 30% reductie van het aantal opnames voor hartfalen9. De belangrijkste bijwerking is een verhoogde kans op genitale infecties. SGLT2-remmers zorgen er in de nieren voor dat niet alle glucose wordt teruggewonnen uit de voorurine10. Zo wordt er glucose, samen met natriummoleculen, uitgeplast. De internationale richtlijn rondom SGLT2-remmers bij diabetes type 2 en chronische nierschade adviseert: start een SGLT2-remmer bij een eGFR van 20ml/min /1.73m2 of meer en continueer tot niervervangende therapie6. Wees terughoudend bij recidiverende genitale infecties of bij een verhoogd risico op ketoacidose.
Voeding en leefstijl
Belangrijk is te letten op de inname van zout, deze mag niet te hoog zijn11. Een goede inname van kalium is daarnaast juist wel van belang12. Momenteel loopt in Nederland een studie13 om de optimale verhouding tussen natrium (in zout) en kalium te bepalen voor het effect op de nierfunctie. Ook het tegengaan van overgewicht is belangrijk: overgewicht zorgt voor glomerulaire hyperfiltratie in de nieren, hoge bloeddruk en albuminurie en vormt een risicofactor voor progressief nierfunctieverlies.
Bronnen door de spreker gebruikt:
- NHANES 1999-2004. JAMA. 2007;297(16):1767-1768
- Deshpande et al., Phys Ther. 2008;88(11):1254-64
- USRDS website: www.usrds.org
- Fox, S. I., 2014 Fox Human Physiology
- Palatini et al., Nephr Dial Transpl, 2012;27(5):1708–1714
- KDIGO CKD Guideline, Kidney International (2024) 105 (Suppl 4S), S117–S314
- Edmund et al., N Engl J Med 2001;345:851-860
- Kwakernaak et al., Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 May;2(5):385-95
- Palmer et al., BMJ. 2021;372:m4573
- Bakris et al., Kidney Int. 2009;75(12):1272-1277
- Heerspink et al., Kidney Int. 2012;82:330–337
- Leonberg-Yoo et al., Am J Kidney Dis. 2017 Mar;69(3):341-349
- Gritter et al., Nephron. 2018;140(1):48-57
- Basolo et al., J Clin Endocrinol Metab. 2023 17;108(12):3280-3286.
Bekijk ook het artikel en de video van Derika van Esch "Hart- en vaatziekten bij vrouwen in relatie tot diabetes".