Diabetypering bij diabetes type 2 en het effect op de behandeling - Diabetes

Wat is het belang van een goede diabetypering, oftewel het subtyperen van mensen met diabetes type 2? En welk effect heeft dat op de behandeling in de praktijk? Suzan Wopereis is Principal Scientist bij TNO en lid van Lifestyle4Health. Zij presenteerde verschillende subtypes van diabetes type 2 en diens oorzaken. Ze ging tijdens de Tweedaagse Diabetesnascholing dieper in op de biologische verschillen en het verband met leefstijlgeneeskunde.

Diabetes type 2 is een heterogene ziekte: er zijn verschillende subtypes en meerdere oorzaken die een rol kunnen spelen. Dit heeft gevolgen voor de behandeling, zeker als het gaat om aanpassing van de leefstijl. Suzan Wopereis is van mening dat leefstijltherapie centraal zou moeten staan in de behandeling en dat een goede diagnose cruciaal is voor een succesvolle leefstijlbehandeling.

Maar helaas is een goede diagnose nog lang geen gangbare praktijk en een blijvende gedragsverandering vaak een uitdaging.

Belang van leefstijlbehandeling

In haar dieronderzoek onderzocht ze het effect van tien verschillende medicaties én leefstijlbehandeling op diabetes. Uit dit onderzoek bleek dat de meeste glucoseverlagende medicamenten, waaronder metformine en sitagliptine, zoals verwacht de glucosewaarden terugbracht naar normale waarden. De veelvoorkomende complicaties, zoals nier-, oog- en leverproblematiek, ontwikkelden echter in veel gevallen door¹. Juist bij leefstijlbehandeling kon er een (gedeeltelijk) herstel van de orgaanfuncties in de dieren gezien worden. Dat was voor haar het begin om geïnteresseerd te raken in leefstijl als medicijn voor diabetes type 2.

Volgens de wetenschappelijke literatuur zou remissie van diabetes type 2 in 25 tot 40% van de gevallen mogelijk kunnen zijn met een verandering van leefstijl. Hoewel er geen officiële definitie bestaat van remissie, wordt over het algemeen een HbA1c onder de 48 mmol/mol aangehouden, waarbij de patiënt geen medicatie voor glucoseverlaging tot zich hoeft te nemen. Deze criteria moeten dan aanwezig zijn over een periode van minimaal twee jaar^2-4. Er zijn echter ook mensen met diabetes type 2 waarbij, ondanks het succesvol toepassen van een leefstijlinterventie, de HbA1c-waarden niet normaliseren. Dit zijn zogenoemde ‘non-responders’. Zij hebben meestal een vrij normale nuchtere insulinewaarde van 8 mE/l of minder en een lage maximale insulinewaarde van 20 tot 25 mE/l. Na een maaltijd daalt de insulinewaarde niet binnen twee uur. Deze non-responders hebben vaak een pancreas die nauwelijks nog insuline produceert. Deze mensen kunnen hun diabetes niet in remissie brengen, zij zijn veel meer gebaat bij het verbeteren van hun insulinegevoeligheid^2-4. Voordat je met leefstijlbehandeling start is het daarom goed om te weten tot welk ‘diabetype’ de persoon behoort en wat het doel is dat je nastreeft met de leefstijlbehandeling, i.e. de ziekte in remissie brengen en/of het nastreven van een betere effectiviteit van bijvoorbeeld je diabetesmedicatie.

Onderzoek naar subtypering

Bij hyperglycemie zijn veel organen en weefsels betrokken. Naast de pancreas zijn dat de lever, hersenen, nieren, spieren, darmen en het vetweefsel5. De onderzoekers van TNO vroegen zich af of de oorzaak van hyperglycemie zou kunnen verschillen tussen patiënten en met de betrokkenheid van de verschillende organen samen zou kunnen hangen. En zo ja, maakt dat een verschil voor de behandeling en zou deze dan meer gepersonaliseerd moeten zijn? Voor het onderzoek werd de OGTT (Orale Glucose Tolerantie Test) uitgebreid met 5 bloedmetingen om het half uur waarin concentraties van glucose en insuline worden bepaald. De werking van de pancreas, en de mate van insulineresistentie van de lever en de spieren kan daarmee worden bepaald.

Uitkomsten

Zo werd ontdekt dat er subtypes zijn met meer spier- of leverinsulineresistentie6. Aan de Universiteit van Maastricht werd verder ontdekt dat mensen met spierinsulineresistentie meer onderliggende ontstekingen hebben⁷. Het gaat hier vaker om vrouwen van een wat oudere leeftijd en personen die over het algemeen minder bewegen⁸. Mensen met leverinsulineresistentie zijn over het algemeen wat meer obees, iets jonger en vaker man. Ook is hier het lipide metabolisme ontregeld⁹. Uit een Zweeds onderzoek bleek dat de verschillende subtypes ook andere complicaties ontwikkelen. Het onderzoek werd gebaseerd op de parameters leeftijd, HbA1c, anti-GAD, BMI, HOMA-B en HOMA-IR. Zo ontdekten ze een vijftal subtypes¹⁰:

SAID – Severe Autoimmune Diabetes

Bij dit subtype functioneert de pancreas niet meer, wat leidt tot een auto-immuunvariant.

SIDD – Severe Insulin Deficient Diabetes

Zeer zware insulineresistentie waarbij ook de pancreas niet meer goed functioneert. Dit geeft naast lever- en spierproblemen vooral ook oogschade.

SIRD – Severe Insulin Resistant Diabetes

Bij SIRD functioneert de pancreas nog redelijk goed, maar er is spier- en lever- insulineresistentie. Deze patiënten hebben vooral nierinsufficiëntie.

MOD – Mild Obesity-related Diabetes

Een leverinsulineresistentie is kenmerkend bij dit subtype.

MARD – Mild Age-Related Diabetes

Patiënten die vaak op wat oudere leeftijd insulineresistentie ontwikkelen met vaak spierinsulineresistentie.

Naast deze vijf subtypes zijn er nog meer (zeldzamere) vormen van diabetes, zoals neonatale diabetes, MODY (een erfelijke vorm) en MIDD (erfelijke vorm met gehoorschade) die vaak niet goed wordt gediagnosticeerd¹¹. Bij deze subtypes horen ook andere behoeften in de behandeling, wat de heterogeniteit van diabetes(behandeling) benadrukt. De diabetes type 2 subtypes reageren bijvoorbeeld ook anders op leefstijlinterventies. Mensen met spierinsulineresistentie hebben bijvoorbeeld veel baat bij een Mediterraan dieet, maar nauwelijks bij een laag vet-dieet. Bij mensen met leverinsulineresistentie werkt een laag vet-dieet juist wél goed. Uit een prospectief onderzoek in Hillegom in de eerste lijn bleek dat 75% van de mensen met nieuw gediagnosticeerde diabetes type 2 met een gepersonaliseerde leefstijlbehandeling na 3 maanden in remissie was. Zo’n 33% daarvan was niet meer te onderscheiden van gezonde mensen. Ook na twee jaar is er nog sprake van verbeterde HbA1c en gewicht¹². Bij mensen met ernstige diabetes heeft een dergelijke leefstijlbehandeling ook veel effect, maar blijven de reeds ontstane complicaties bestaan en is het streng navolgen van de leefstijlbehandeling cruciaal om de effecten te behouden.

Bronnen door de spreker gebruikt:

Radonjic et al., (2013) PLoS ONE 8(2): e56122. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0056122
Lean et al., Lancet. 2018;10;391(10120):541-551.
Ried-Larsen et al., Diabetes Obes Metab. 2019;21(10):2257-2266.
Esposito et al., Diabetes Care. 2014 Jul;37(7):1824-30.
DeFronzo RA. Diabetes 2009; 58: 773-795.
van der Kolk, Int J Obes (Lond). 2019;43(5):989-998.
van der Kolk, Diabetes. 2019;68(12):2247-2258.
Vogelzangs Int J Obes (Lond). 2020;44(6):1376-1386.
Wanders, Acta Physiol (Oxf). 2023;237(4):e13945.
Ahlqvist E et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 361–69
Diabetesfonds, https://www.diabetesfonds.nl/over-diabetes/erfelijke-diabetes/erfelijke-diabetes-kennistest
de Hoogh, Biomedicines. 2022 10;10(3):643.