Diagnose van HFpEF met Yara Polyukhovych - Cardio MasterClass

Yara Polyukhovych, cardioloog in het Zuyderland Medisch Centrum en gespecialiseerd in hartfalen en cardio-oncologie (LinkedIn).

Bekijk ook de Cardio MasterClass van Sandra van Wijk over de behandeling van HFpEF.

Bekijk video

Op dit moment hebben meer dan 240.000 mensen in Nederland hartfalen, ongeacht de linkerventrikel ejectiefractie. Elk jaar krijgen bijna 38.000 mensen voor het eerst de diagnose hartfalen. HFpEF (hartfalen met behouden pompfunctie) is nu verantwoordelijk voor meer dan 50% van alle hartfalengevallen¹.

Bron: Herken hartfalen | Hartstichting voor professionals

De incidentie en prevalentie van HFpEF in verhouding tot HFrEF blijven stijgen. Dat komt wellicht door de vergrijzende bevolking, met toename van HFpEF-gerelateerde risicofactoren en comorbiditeit². Ook is het mogelijk dat we ons beter bewust zijn van de aandoening en deze beter kunnen diagnosticeren⁷. 

Aandacht!

Linksom of rechtsom: HFpEF verdient de nodige aandacht. De prognose van HFpEF is verre van gunstig. Uit studies blijkt dat 1 op de 5 patiënten die in een ziekenhuis wordt opgenomen met HFpEF, overlijdt binnen een jaar³. Ook heeft deze aandoening een enorme impact op de kwaliteit van leven van de patiënt^2,7.

Diagnose stellen

Het stellen van de diagnose chronisch hartfalen met behouden ejectiefractie blijft een uitdaging⁶. In theorie, als je een patiënt hebt met klachten van hartfalen, een linkerventrikel ejectiefractie van meer dan 50% en aanwijzingen voor structurele hartafwijking, dan ben je er. De praktijk is echter weerbarstiger. Om te beginnen zijn de voornaamste klachten, kortademigheid en perifeer oedeem, niet specifiek. Daarom is het van groot belang om als eerste niet-cardiale oorzaken daarvan uit te sluiten, zoals COPD, coronair lijden en anemie. Daarnaast speelt comorbiditeit in deze groep patiënten een belangrijke rol. Denk aan overgewicht, hypertensie en diabetes mellitus type 2^4,9.

Tools

De rol van aanvullend onderzoek is beperkt. ECG-afwijkingen zijn evenmin specifiek; je kunt onder andere aanwijzingen zien voor linkerventrikelhypertrofie, abnormale polarisatie en vergroting van het linkeratrium. Toch is een ECG belangrijk om atriumfibrilleren uit te sluiten, wat sterk voorspellend is voor onderliggend HFpEF^4,9. 

Atriumfibrilleren

Bron: ECG Pedia | Boezemfibrilleren

Sinusritme

Bron: ECG Pedia | Ritme

Voor het NT-pro-BNP laboratoriumonderzoek geldt dat inmiddels bekend is dat tot 20% van de patiënten met invasief bewezen HFpEF een waarde heeft die onder de diagnosedrempel ligt³. Echocardiografie speelt wel een belangrijke rol in de diagnostiek van HFpEF¹⁰. Bij het onderzoek is het belangrijk om op zoek te gaan naar aanwijzingen voor verhoogde druk links, de grootte van het linkeratrium, de E/e' ratio en de rechtsdrukken^4,10.

Bron: Canva Pro Licentie

Mimics uitsluiten

De volgende stap in het diagnostisch proces is om de aandoeningen waarvan de symptomen erg op die van HFpEF lijken (mimics) uit te sluiten⁶. Bij niet-cardiale mimics kun je denken aan nierziekte, cirrose en chronische veneuze insufficiëntie. Als de oorzaak in het hart ligt, maar behandelbaar is, is het belangrijk om dit te kunnen identificeren. Daarbij kan je denken aan speciale cardiomyopathieën zoals infiltratieve cardiomyopathie, hypertrofische cardiomyopathie, amyloïdose, maar ook kleplijden en pericardiale ziekte. Voor het vaststellen van deze aandoeningen kun je aanvullend onderzoek doen, zoals cardiale MRI, PET-scan of endomyocardiale biopsie^6,9. Om klinisch te helpen bepalen of HFpEF de oorzaak is bij iemand met dyspnoe, worden zowel de H₂FPEF-score als de HFA-PEFF-score ingezet^6,8.

H₂FPEF-score

Bron: Reddy et al. Circ. 2018

De H₂FPEF-score is zowel voor de huisarts als voor de cardioloog handig in het gebruik⁸. Echter hebben we hier nog steeds de echocardiografische parameters voor nodig. Als we alle gevonden waarden netjes invullen in de tabel kunnen we de score berekenen. Bij een score hoger dan 5 ben je klaar met je diagnose: hier is sprake van HFpEF. Als de score onder de 2 is, moet je verder zoeken naar een alternatieve verklaring voor de klachten van de patiënt. Een score tussen 2 en 5 vraagt om aanvullend onderzoek met invasieve of non-invasieve diastolische stressmeting. Daarbij kun je denken aan een inspanningsecho of zelfs rechtskatheterisatie met inspanning⁸.

Bron: Reddy et al. Circ. 2018

Samenvattend

Om de diagnose HFpEF te kunnen stellen bij een patiënt met dyspneu en/of oedeem, ga je eerst op zoek naar de niet-cardiale oorzaak. Vervolgens bekijk je of de patiënt aan de definitie van hartfalen voldoet. Als volgende stap sluit je mimics uit en als laatste stap bekijk je hoe hoog de kans is dat de patiënt HFpEF heeft op basis van de H₂FPEF-score. Pas na het doorlopen van al die stappen heb je je diagnose^6,8.

Literatuur

1. Herken hartfalen | Hartstichting voor professionals (https://professionals.hartstichting.nl/onze-missie/eerder-opsporen/herken-hartfalen)
2. Hartfalen: epidemiologie, risicofactoren en toekomst | RIVM (https://www.rivm.nl/publicaties/hartfalen-epidemiologie-risicofactoren-en-toekomst)
3. Frederik H Verbrugge, et al. Heart failure with preserved ejection fraction in patients with normal natriuretic peptide levels is associated with increased morbidity and mortality, European Heart Journal, Volume 43, Issue 20, 21 May 2022, Pages 1941–1951
4. Theresa A McDonagh, et al. European Heart Journal, Volume 44, Issue 37, 1 October 2023, Pages 3627–3639
5. Walter J. Paulus, MD, PhD, et al. H2FPEF Score: At Last, a Properly Validated Diagnostic Algorithm for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. Volume 138, Number 9
6. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019;40(40):3297-3317.
7. Lam CSP, Voors AA, de Boer RA, Solomon SD, van Veldhuisen DJ. Heart failure with preserved ejection fraction: from mechanisms to therapies. Eur Heart J. 2018;39(30):2780-2792.
8. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, et al. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-870.
9. McDonagh T et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart j. 2021
10. Obokata M, Reddy YNV, Borlaug BA. The role of echocardiography in heart failure with preserved ejection fraction: What do we want from imaging? Heart Fail Clin. 2019;15(2):241-256.