Diabeteszorg wordt (nog) persoonsgerichter

Diabeteszorg wordt (nog) persoonsgerichter

‘De huidige kennis van huisartsen over diabetes is niet altijd optimaal.’ Een verbetertraject in zeven stappen.


Als kaderhuisarts hart- en vaatziekten en diabetes is Jaap van Soest mede- verantwoordelijk voor de kwaliteit van de ketenzorg. Zo helpt hij de zorg binnen zijn eigen zorggroep regelen en verbeteren, overlegt hij met de verschillende ketenpartners en met de verzekeraars over de beste, persoonsgerichte behandeling bij diabetes. Van Soest ziet daarbij nog aandachtspunten.

STAP 1: KIJK NIET TE GLYCEMISCH, MAAR MEER CARDIOVASCULAIR

‘Momenteel kijken wij naar mijn gevoel te veel glycemisch naar diabetes. Waarom behandelen wij diabetes? De glycemische controle is nodig om neuropathie, retinopathie en nefropathie te voorkomen. We willen hypo- en hyperglycemie voorkomen en het risico op microvasculaire complicaties verlagen. Maar een patiënt met diabetes heeft ook een verhoogd cardiovasculair en renaal risico. De kansen daarop zijn veel belangrijker en urgenter én al verhoogd bij het stellen van de diagnose diabetes. We behandelen suikerziekte dus óók om de kans op hartinfarcten, cva’s, beroertes en perifeer vaatlijden te minimaliseren. Om die reden moeten artsen diabetes behandelen als een vergroot risico voor het krijgen van hart- en vaatziekten en daarom de behandeling niet puur glycemisch, maar ook cardiovasculair insteken. Wanneer je diabetes vanuit die bredere, multifactoriële invalshoek benadert, kun je bovendien toewerken naar een persoonsgerichte zorgaanpak.’

‘DE JUISTE ZORG OP DE JUISTE PLAATS OP HET JUISTE MOMENT VOOR DE JUISTE PATIËNT’

STAP 2: KIES VOOR EEN PERSOONSGERICHTE ZORGAANPAK

‘De juiste zorg op de juiste plaats op het juiste moment voor de juiste patiënt. Dat is het streven. Voor de ene diabetespatiënt betekent dit dat je wel kunt focussen op de glucosewaarden, omdat die patiënt goed gedijt op het bijhouden van wat hij of zij eet, doet, beweegt, aankomt of afvalt. Voor de andere patiënt is misschien focussen op leefstijl belangrijker. Help de patiënt dan bij het veranderen van die leefstijl. Ofwel: luister naar wat de patiënt nodig heeft en maak samen de agenda op. Beperk je daarbij niet tot de standaardvragenlijst, maar vraag door. Stijgen de bloeddruk en de glucosewaarden? Vraag bijvoorbeeld of de patiënt meer stress heeft of minder tijd om te sporten. Kan stress de oorzaak zijn van de stijgende bloeddruk of glucosewaarden? Vraag door naar de privésituatie en hoe het gaat op het werk. Waar kan de patiënt proberen zelf de stress te verminderen? En hoe kun je als zorgverlener daarbij helpen? Waar is extra hulp bij nodig? Die persoonsgerichte aanpak schrijft de nieuwe NHG-Standaard ook voor.’

STAP 3: VOLG MEER NASCHOLING

‘Bij de huisarts ontbreekt nog weleens kennis over de nieuwe middelen en de NHG-Standaard. Huisartsen mogen dus meer en vaker nascholingen volgen. Menig huisarts vertrouwt namelijk te veel op de praktijkondersteuner. En tijd om zelf de nieuwe trials, bench- marks en vakbladen te volgen, hebben zij nauwelijks. Tot juni 2018 bestond de behandeltrias uit metformine, sulfo- nylureumderivaat en insuline. In de vernieuwde NHG-Standaard is de derde stap uitgebreid met middelen die ook het cardiovasculaire risico kunnen verlagen – de GLP1-analogen en daarnaast de DPP4-remmers. De nieuwe standaard is behoudend in het gebruik van nieuwe middelen en loopt niet gelijk met de Europese standaard van de European Association for the Study of Diabetes (EASD) en de Amerikaanse standaard van de American Diabetes Association (ADA). Ook cardiologen hebben inmiddels het gebruik van nieuwere middelen, zoals SGLT2- remmers en GLP1-analogen, omarmd met de ESC-standaard Diabetes, Guidelines on Diabetes, Prediabetes and cardiovascular diseases.’

STAP 4: WORD EEN SPARRINGPARTNER

‘De diabeteszorg wordt dus door huisartsen nogal eens uitbesteed aan de praktijkondersteuner. De meeste praktijkondersteuners volgen trouw bijscholingen en adviseren de huisarts over de te volgen behandeling. Die volgt vaak gewoon hun advies. De kwaliteit van de geboden zorg is dan ook erg afhankelijk van de kennis van de praktijkondersteuner. Probleem is dat het kennisniveau van die praktijkondersteuner heel wisselend is, dat merk ik regelmatig tijdens nascholingen en als consultant van de praktijken. De praktijkondersteuner is tot nu gedwongen om protocollair te werken en de indicatoren te verzamelen. Daardoor blijft er weinig tijd over om voorbij de indicatoren te vragen, al voelen de meeste praktijkondersteuners wel de behoefte om door te vragen. Geef hen daarvoor die ruimte. Zij voelen zich bovendien niet altijd gesteund door de huisarts. Wees daarom ook een sparringpartner, zodat praktijkondersteuners kunnen sparren over het beleid en de behandeling van patiënten. Daarvoor is het wel van belang dat je als arts kunt meepraten over de nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de diabeteszorg.’

STAP 5: PRAAT MET DE VERZEKERAAR

‘Sommige verzekeraars varen nog op indicatoren, maar die zeggen zo weinig over de échte kwaliteit van zorg. Protocollair werken heeft ons veel gebracht, maar om de behandeling van diabetes te verbeteren, moeten we meer luisteren naar de patiënt.
Laat zien dat die focus op indicatoren, processen en prestaties zorgt dat je de patiënt uit het oog verliest. Onze preferente zorgverzekeraar heeft inmiddels ook het inzicht dat het niet om de cijfertjes gaat, maar om de patiënt zelf. Nu moeten de praktijkondersteuners nog wennen om losser met die indicatoren om te gaan en zich te focussen op de patiënt in plaats van op de vinkjes.’

STAP 6: GA STRUCTUREEL OVERLEGGEN

‘Gebruik de overlegstructuur van de zorggroep en de nascholingen om structureel op het onderwerp terug te komen. Want als artsen niet de studies bijhouden en niet naar de bijscholing komen, hoe blijft de huisarts dan up-to-date? Daarnaast ontvangen huisartsen niet meer de farmaceutische industrie, waardoor ze toch minder op de hoogte blijven van nieuwe ontwikkelingen, studies en wetenschap. Behandel bijvoorbeeld de nieuwe NHG-Standaard in het farmaco- therapeutisch overleg (FTO). Praat ook vaker en meer regelmatig met internisten. Nodig bijvoorbeeld een internist uit tijdens zo’n structureel overleg om kennis en ervaringen te delen.’

STAP 7: PRAAT MET DE PATIËNT 

‘Als je echt verder wilt, moet je naar de patiënt luisteren. Wat wil hij of zij? Om dat te bepalen, moet je goede, betrouwbare en up-to-date informatie kunnen geven. Mensen begrijpen wel dat ze hun leefstijl moeten aanpassen: meer bewegen, beter slapen, minder stress en minder eten. Maar voor hun medicatiekeuzes zijn ze nog erg afhankelijk van het inzicht van hun zorgverlener. De meeste patiënten zoeken zelf informatie op, maar het blijft moeilijk om objectieve, betrouwbare informatie te vinden. Om die reden is zelfmanagement bij medicatiekeuze nog een brug te ver voor menig patiënt. Daarom is ook het extra belangrijk dat je als arts of zorgverlener goed op de hoogte bent van alle mogelijkheden.’

HERZIENE NHG-STANDAARD

In juni 2018 is de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 aangepast. Volgens het medicamenteuze stappenplan kunnen huisartsen nu ook DPP4-remmers en GLP1-receptoragonisten overwegen als alternatief voor (het intensiveren van) insuline bij een HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde. Dat kan bijvoorbeeld als insuline spuiten of zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar is of als het belangrijk is om hypoglykemieën te voorkomen. Met de herziene NHG-Standaard zijn ook de vergoedingsvoorwaarden van GLP1-receptoragonisten verruimd, zodat de huisarts deze middelen nu ook makkelijker kan voorschrijven.

PERSOONSGERICHTE ZORGTIP: GEBRUIK DE KEUZETABEL

De NHG, InEen, Diabetesvereniging Nederland, Patiëntenfederatie Nederland en Thuisarts.nl hebben samen de Keuzetabel diabetes mellitus type 2 ontwikkeld. Daarmee kunnen praktijkondersteuners en huisartsen samen met de patiënt overleggen wat de beste behandelmogelijkheden zijn voor de patiënt. Dat doe je aan de hand van vragen als: Hoe gaat de behandeling? Verandert mijn gewicht? Welke nadelen heeft de behandeling? De Keuzetabel diabetes mellitus type 2 staat gepubliceerd op Thuisarts.nl.


Tekst: Fenneke van der Aa | Foto: Ina Vrinssen

Wilt u meer artikelen lezen?

Ontvang nu SGLT2 Magazine per post

De artikelen in het magazine zijn geschreven in samenwerking met huisartsen, internisten, cardiologen en de patiëntenvereniging. Alle met een uniek perspectief.

Ja, stuur mij het magazine

Blijf op de hoogte!

Wilt u meer weten over persoonsgerichte zorg voor patiënten met diabetes type 2?

Ja, houd mij op de hoogte

U verlaat Medclass om naar webshop te gaan