Steeds minder insuline bij de behandeling van diabetes mellitus type 2
Dr. Harold de Valk:
Internist-endocrinoloog in het UMC Utrecht, buigt zich hier over deze kwesties.
Ook aan de diverse (internationale) richtlijnen is de komst van de natrium- glucose-cotransporter 2 (SGLT2)-remmers niet geruisloos voorbijgegaan. Welke invloeden hebben diabetesrichtlijnen eigenlijk op de dagelijkse praktijk van de diabetesbehandelaar als het gaat om nieuwe middelen zo- als de SGLT2-remmers? Waar knelt het, welke overwegingen spelen een rol bij de inzet van dergelijke middelen en is zorg op maat een utopie of reeds werkelijkheid?
PATIËNTEN WILLEN ABSOLUUT GEEN INSULINE EN DAT KAN IK ME GOED VOORSTELLEN’
De belangrijkste internationale diabetesrichtlijnen – van de American Diabetes Association (ADA) en de Association for the Study of Diabetes (EASD) – zijn nogal conceptueel van aard, aldus De Valk. ‘Dat geldt voor de ADA-richtlijnen die alleen de Verenigde Staten betreffen in iets mindere mate dan voor die van de EASD, die een scala aan Europese landen bestrijken. De EASD- richtlijnen geven een denkrichting aan; ze wijzen erop dat voor mensen met bestaande cardiovasculaire (CV) problematiek nieuwe middelen zoals de glucagonachtige peptide-1 (GLP1)-agonisten en de SGLT2-remmers heel geschikt zijn. In de klinische aanbevelingen van de ADA uit 2019 staan de GLP1-agonisten en de SGLT2-remmers dan ook op plaats twee qua behandeling in een min of meer gespecialiseerde setting, dus bij mensen met bestaande CV-problematiek, al is dat geen voorwaarde vooraf.’
NIV EN NHG SAMEN DOOR ÉÉN DEUR
In Nederland stellen het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) elk hun eigen aanbevelingen op. ‘De NHG zegt nee tegen de SGLT2-remmers, en deze uitspraak is met name gebaseerd op de vraag hoeveel ervaring er tot nu toe mee is opgedaan en wat de kosten zijn. Echter, gaat het hier dan om de kosten van het middel alleen of om kosteneffectiviteit? Dat laatste is weliswaar veel lastiger te berekenen, maar het zuiver letten op uitsluitend de kosten van de medicatie is geen eerlijke vergelijking’, vindt De Valk. ‘De NIV-richtlijn bevat een soort compromis, omdat de meningen daar nogal uiteenliepen.’ Veel internisten willen SGLT2-remmers gebruiken, maar de richtlijncommissie hield er een conservatievere gedachte op na, mede op basis van de overwegingen van de NHG. ‘Gezien het feit dat de NIV de NHG-richtlijn moet goed- keuren en vice versa, is het duidelijk dat zich daar een politiek steekspel ontwikkelde.’ In de praktijk gaat de NHG ervan uit dat internisten beginnen met het voor- schrijven van SGLT2-remmers en dat dit uiteindelijk wel zal doorsijpelen naar de eerste lijn. ‘Dat gebeurt vaak bij nieuwe ontwikkelingen’, zegt De Valk. ‘De huisarts zegt desgevraagd dat zij het doen als wij het zijn gaan doen.’
PATIËNTENSELECTIE BELANGRIJK
De Valk stelt dat als internisten SGLT2-remmers volledig vrij konden voorschrijven, men dit zou doen bij patiënten met diabetes type 2 die reeds een CV-event gehad hebben. Een belangrijk onderscheid in deze context tussen de (in de richtlijnen op gewichtsindica- tie opgenomen) GLP1-agonisten en de SGLT2-remmers is, dat de eerste niet iets doen op hartfalen, maar de SGLT2-remmers wél gezien de reductie in hospitalisaties voor hartfalen bij deze groep, zoals aangetoond in drie cardiovasculaire uitkomsten van studies met SGLT2- remmers. Maar omdat het aantal mensen dat behandeld moet worden om een nieuw event te voorkomen fors kleiner is dan wanneer het in de gehele diabetespopulatie gegeven zou worden, is het risico bij deze patiënten veel groter. Een snelle rekensom leert dat er in Nederland op de indicatie CV-protectie grofweg 200.000 mensen in aanmerking komen voor behandeling met een SGLT2-remmer. ‘Dat wil niet zeggen dat iedereen het ook krijgt,’ aldus de Valk. ‘Stel dat de helft het daadwerkelijk voorgeschreven krijgt, dan is natuurlijk de vraag wat het kost en wat het oplevert. Dat betreft kosten voor verminderde arbeidsuitval, minder ziekenhuisopnamen enzovoort. Intuïtief denk je dat de kostenbesparing wel aanzienlijk zal zijn, maar niemand kan het even uitrekenen. De Nederlandse data die we daarvoor nodig hebben, ontbreekt helaas. Data uit andere landen biedt weinig soelaas, omdat diabetes overal anders wordt behandeld waardoor vergelijken praktisch onmogelijk is. Nederland is bijvoorbeeld redelijk bedreven in het zo goed en eerlijk verdelen van medicatie en dat is sommige landen juist helemaal niet het geval. Je kunt bij benadering een getal noemen, maar echt hard maken kun je het niet.’
UITSTEL VAN INSULINEBEHANDELING EN CARDIOVASCULAIR VOORDEEL OP LANGE TERMIJN
Een groot dilemma waar patiënten met diabetes type 2
– maar ook artsen – tegenaan lopen is het moment waarop insulinebehandeling in beeld komt. ‘Patiënten willen absoluut geen insuline en dat kan ik me goed voorstellen’, aldus De Valk. ‘Nu is er een soort “parkeerplaats” voor deze mensen ontstaan doordat ze een SGLT2-remmer, een GLP1-agonist of een dipeptidylpepti- dase-4 (DPP4)-remmer zouden kunnen krijgen. Daar zijn wij als behandelaar erg voor, want dat betekent uitstel van insulinebehandeling. Misschien is het maar voor één of twee jaar, maar dat zijn dan wel spuitloze jaren en dat telt zwaar mee.’ Dat de praktijk vooralsnog weerbarstiger is, heeft te maken met de jarenzestigdoctrine van metformine + sulfonylureumderivaten (SU) gevolgd door neutral protamine Hagedorn (NPH)-insuline waarmee generaties artsen zijn ‘opgevoed’, denkt De Valk. ‘Dat zit er bij de huisarts goed in en verander je niet zo snel, terwijl er nu veel meer keuze is qua middelen en de behandeling echt geïndividualiseerd kan worden. Diabetesbehandeling wordt daardoor steeds ingewikkelder, maar ook spannender. Dan moet je als behandelaar echter wel weten waarom een bepaalde keuze wordt gemaakt.’ Patiënten zelf zijn –logischerwijze – niet of nauwelijks op de hoogte van de mogelijkheden. ‘Zij vragen het dus niet aan de praktijkondersteuner (POH) of de huisarts. En dat is jammer, want patiënten met CV-schade worden steeds vaker terugverwezen naar de eerste lijn waar ze de voor hen voordelige middelen mislopen. Zonde, want de potentiële winst op lange termijn in het voorkomen van nieuwe of verergering van bestaande CV-afwijkingen is toch wel erg groot met SGLT2-remmers. Dan gaan de kosten voor de baat uit.’
Toekomstige trends
Zorgverleners
Gerelateerde nascholingen
