De Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) remmers, Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) agonisten en SodiumGlucose Cotransporter-2 (SGLT-2) remmers vormen de nieuwere generatie non-insuline antidiabetica in het behandelarsenaal voor patiënten met type 2-diabetes. Deze middelen worden met name toegepast als metformine in combinatie met een sulfonylureumderivaat (SU) onvoldoende effectief is. Het aantal gebruikers van deze nieuwere middelen nam flink toe in 2019, waar het aantal gebruikers van metformine en SU ongewijzigd bleef en het aantal gebruikers van insuline zelfs een beetje daalde (Tabel 1)1 .
Het aantal gebruikers van de GLP-1 agonisten liet in 2019 een flinke stijging zien van 52%. Dit is mogelijk een gevolg van de opname van deze middelen in het stappenplan van de NHG-standaard voor diabetes in september 20182. Deze klasse middelen brengen echter ook kosten met zich mee. Gemiddeld kost een GLP-1 agonist rond 1.100 euro, waar een SGLT-2 remmer rond 400 euro en DPP4 remmers rond 350 euro per gebruiker per jaar kost. Gezien de stijging van het aantal gebruikers van de GLP-1 agonisten betekent dit ook een flinke toename in de zorgkosten (tabel 2). Recentelijk heeft een aantal GLP-1 agonisten, naast de bekende effecten op HbA1c en lichaamsgewicht, ook een positief effect aangetoond op het voorkomen van macrovasculaire complicaties en mortaliteit3,4. Ze zijn echter niet de enige klasse antidiabetica die deze voordelen laten zien. In 2015 liet ook de SGTL2- remmer empagliflozine een reductie zien van het risico op cardiovasculaire complicaties en mortaliteit5. Dit positieve effect werd later bevestigd door andere SGLT2-remmers (canagliflozine en dapagliflozine)6,7. Op basis van deze uitkomsten is er langzaam een shift zichtbaar in het behandeldoel van patiënten met diabetes. Eerst lag de focus vooral op het reguleren van suiker, nu is er aandacht voor het voorkomen van macrovasculaire complicaties. Internationale richtlijnen adviseren tegenwoordig GLP-1 agonisten en SGLT-2 remmers voor patiënten met diabetes type 2 en bewezen hart- en vaatziekten8. DPP-4 remmers hebben geen cardiovasculaire voordelen, maar zijn wel bewezen cardiovasculair veilig.
Naast de cardiovasculaire protectie die GLP-1 agonisten en SGLT-2 remmers bieden voor patiënten met diabetes type 2 en hart- en vaatziekten, verminderen SGLT-2 remmers ook het risico op hospitalisatie voor hartfalen en de progressie van nierziekten ongeacht of patiënten wel of geen hart- en vaatziekten hebben5,6,7. Bovendien, zijn er ook nog andere verschillen tussen de klasse middelen. Zo moeten de meeste GLP-1 agonisten 1 keer per dag of 1 keer per week subcutaan toegediend worden9. De meest voorkomende bijwerkingen van GLP1-agonisten zijn gastro-intestinale klachten, zoals misselijkheid en diarree9. Deze bijwerkingen komen bij meer dan 10% van de patiënten voor. Binnenkort is er ook een orale GLP-1 agonist beschikbaar10. De orale GLP-1 agonist moet 1 keer per dag genomen worden op een lege maag met een half glas water en de patiënt moet 30 minuten wachten voordat er gegeten of gedronken kan worden11. De jaarlijkse behandelkosten voor deze orale GLP-1 agonist zijn ongeveer gelijk aan die van de subcutane GLP-1 agonisten, namelijk €1.387 per patiënt12. De orale GLP-1 agonist heeft cardiovasculaire veiligheid aangetoond, maar geen cardiovasculaire bescherming13. SGLT2-remmers zijn orale middelen die 1 keer per dag genomen moeten worden, op elk moment van de dag9 . De meest voorkomende bijwerkingen van SGLT2-remmers zijn genitale infecties9. Andere bijwerkingen die kunnen voorkomen zijn urineweginfecties en bijwerkingen als gevolg van volumedepletie, zoals duizeligheid en uitdroging. Daarnaast geven SGLT2-remmers mogelijk een verhoogd risico op ketoacidose. In sommige gevallen gaat het om ketoacidose zonder sterk verhoogde bloedglucosewaarden14. Er zijn postmarketingmeldingen van gangreen van Fournier, een zeldzame maar ernstige en mogelijk levensbedreigende infectie14. Het is niet bekend hoe vaak het voorkomt bij gebruik van SGLT2-remmers. Al deze factoren spelen een rol bij het bepalen van de behandeling van een patiënt met type 2 diabetes. De NHG-standaard voor diabetes type 2 adviseert dan ook factoren zoals de toedieningsvorm, contraindicaties, het risico op hypoglykemie, de mate van HbA1c-daling, eventuele gewichtstoename of afname, veiligheid en het kostenaspect te betrekken bij de afweging2.
Conclusie:
GLP-1 agonisten en SGLT2-remmers laten beiden een reductie zien op macrovasculaire complicaties en mortaliteit, waar SGLT2-remmers daarnaast ook nog renoprotectief zijn en het risico op hospitalisatie voor hartfalen verlagen. Naast het verschil in de klinische effecten dient ook rekening gehouden te worden met de kosten, gemak voor de patiënt en de eventuele bijwerkingen bij de keuze van de behandeling van patiënten met type 2 diabetes.